Lo studio epidemiologico PURE (Prospective Urban Rural Epidemiological) ha documentato che, nonostante efficacia provata e costi relativamente contenuti, i farmaci fondamentali per la prevenzione secondaria sono ampiamente sottoutilizzati in popolazioni che presentano un'ampia prevalenza di malattie cardiovascolari (MCV), soprattutto nei paesi più poveri e nelle aree rurali.   

Salim Yusuf, MD, della McMaster University, ad Hamilton (Canada), ha presentato al Congresso ESC 2011 i risultati del PURE, il primo studio prospettico mai realizzato per la valutazione dell'utilizzo dei farmaci MCV per la prevenzione secondaria in numerosi paesi con differenti livelli di sviluppo economico.

Dal 2003 al 2009, sono stati arruolati 153.996 adulti in 628 comunità urbane e rurali di 17 paesi: un sottogruppo costituito da 5650 pazienti aveva un'anamnesi positiva per un evento legato alla malattia coronarica e 2292 soggetti presentavano un ictus pregresso. I paesi partecipanti, in base ai dati della Banca Mondiale al momento dell'inizio dello studio, sono stati classificati in quattro fasce: reddito elevato (Canada, Svezia, Emirati Arabi Uniti), reddito medio-alto (Argentina, Brasile, Cile, Malesia, Polonia, Sud Africa, Turchia), reddito medio-basso (Cina, Colombia, Iran), reddito basso (Bangladesh, India, Pakistan, Zimbawe). La storia clinica e l'utilizzo dei farmaci fondamentali per la prevenzione secondaria sono stati valutati mediante una combinazione di colloqui telefonici, visite domiciliari e visite mediche ambulatoriali.

In tutti i paesi, solo una minoranza dei pazienti di età compresa fra 35 e 70 anni con una storia di malattia coronarica o ictus assumeva i farmaci per la prevenzione secondaria, compresi l'aspirina (25,3%), gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori) o gli antagonisti recettoriali dell'angiotensina (sartani) (19,5%), i beta-bloccanti (17,4%), le statine (14,6%).

La variazione nell'assunzione dei farmaci fra i diversi paesi era pari a circa il doppio rispetto alla variazione nell'assunzione dei farmaci in relazione a condizioni quali età, sesso, scolarità, fumo, obesità, ipertensione e diabete; è dunque evidente che le politiche nazionali e l'organizzazione dei diversi sistemi sanitari hanno un ruolo predominante nella prevenzione secondaria.

L'utilizzo dei farmaci era massimo nei paesi ad alto reddito e si riduceva parallelamente con la ricchezza del paese (trend della p < 0,0001 per tutti i tipi di farmaci). La differenza fra paesi a basso reddito e paesi ad alto reddito è risultata pari a circa 7 volte per l'aspirina e a 20 volte per le statine. Sebbene l'88,8% dei pazienti residenti nei paesi ad alto reddito assumesse almeno un farmaco per la prevenzione secondaria, un numero di gran lunga inferiore di pazienti assumeva un qualunque farmaco nei paesi a reddito medio-alto (54,9%), in quelli a reddito medio-basso (30,7%), e in quelli a reddito basso (19,8%).

Sono state rilevate anche differenze relative al tipo di comunità: i pazienti residenti in aree urbane, rispetto ai soggetti delle aree rurali, avevano una maggiore probabilità di assumere antiaggreganti (28,7% vs. 21,3%), beta-bloccanti (23,5% vs. 15,6%), ACE-inibitori o sartani (22,8% vs. 15,5%), statine (19,9% vs. 11,6%), indipendentemente dalla condizione economica del paese di appartenenza (p < 0,0001 per tutti i farmaci). Tuttavia, la differenza fra aree urbane e zone rurali era più accentuata nei paesi più poveri (p_interaction < 0,0001).

Considerando i fattori legati al paziente, i soggetti con malattie cardiovascolari (MCV) e ipertensione assumevano con maggiore probabilità rispetto ai pazienti con sola MCV farmaci per ridurre i valori pressori, compresi beta-bloccanti (28% vs. 10%) e ACE-inibitori o sartani (30% vs. 5%; Figura 1). Per contro, i soggetti più giovani, le donne, i fumatori, i non obesi, i non diabetici e i soggetti con minore scolarità avevano le minori probabilità di assumere i farmaci per la prevenzione secondaria.

Il follow-up a lungo termine del PURE è tuttora in corso. Le informazioni che questo studio epidemiologico ci fornirà in futuro riguarderanno gli ostacoli specifici per lo sviluppo di sistemi sanitari efficienti, nell'intento di favorire politiche nazionali rivolte a facilitare l'accesso a farmaci che di fatto costituiscono dei salva-vita nella prevenzione secondaria delle MCV.

I risultati attuali di questo ampio studio internazionale sottolineano l'importanza di compiere ogni sforzo per aumentare il tasso di utilizzo di trattamenti di provata efficacia nella prevenzione secondaria, per ottenere una ovvia riduzione di morbilità e mortalità cardiovascolari grazie all'utilizzo di farmaci di efficacia dimostrata, ampiamente disponibili e poco costosi. Se i paesi più poveri sono quelli che hanno la più urgente necessità di intervento, è anche evidente che ci sono significativi margini di miglioramento anche nei paesi a più alto reddito.

Questi dati vengono a supportare il concetto della "polipillola", che presenta il grande vantaggio di fornire diverse terapie di provata efficacia in una sola pasticca e può quindi facilitare l'implementazione di diversi trattamenti allo stesso tempo. Tale semplicità di somministrazione può controbilanciare la limitata flessibilità nella selezione del farmaco specifico e/o del suo dosaggio, che costituisce il limite maggiore della polipillola.