Lo studio HCS (Homburg Cream and Sugar Study) fornisce informazioni ulteriori circa la correlazione fra trigliceridemia a digiuno/post-prandiale e rischio in pazienti affetti da malattie cardiovascolari (MCV). Questo studio è stato disegnato per stabilire se la misurazione dei livelli di trigliceridi (TG) dopo pranzo migliori la predizione del rischio di eventi cardiovascolari (CV), oltre i tradizionali marcatori di rischio, in pazienti stabili affetti da MCV. La capacità di predizione del rischio basata sul livello di TG a digiuno nei pazienti ad alto rischio con una normale tolleranza glucidica non è nota. Il ruolo del dosaggio dei TG dopo pranzo come modificatore del rischio in prevenzione secondaria non è chiaro. Il Prof. Ulrich Laufs, della Universitätsklinikum des Saarlandes, Amburgo, Germania, ha discusso al Congresso ESC 2011 I risultati dello studio prospettico HCS [HCS; NCT00628524].

Da tempo è evidente la correlazione fra elevati livelli di TGTG e MCV [Miller M et al. Circulation 2011; Sarwar N et al. Circulation 2007; Austin MA et al. Am J Cardiol 1998]. Tuttavia, l'entità dell'influenza diretta dei TG sull'insorgenza delle MCV o comunque il ruolo dei TG come biomarcatore indipendente di rischio è oggetto di dibattito da decenni [Hulley SB et al. N Eng J Med 1980]. Lo studio HCS ha inteso valutare la controversa questione del potere predittivo dei livelli ematici di TG per la predizione del rischio CV.

Le concentrazioni sieriche di lipoproteine ricche di trigliceridi sono fortemente correlate con il genere di alimento assunto e con il timing del pasto, per cui la variabilità fra paziente e paziente è ampia. Inoltre, fattori metabolici concomitanti, quali la resistenza all’insulina e la predisposizione genetica, influiscono sulla cinetica della trigliceridemia a digiuno e post-prandiale di ciascun individuo. Un’alterata tolleranza glucidica e il diabete restano non diagnosticati in una significativa proporzione di pazienti, il che può risultare importante quando si ragiona in termini di associazione epidemiologica fra trigliceridemia e malattie cardiovascolari. Lo studio HCS è il primo che ha previsto la contemporanea valutazione della tolleranza glucidica e della trigliceridemia a digiuno e post-prandiale in un’ampia coorte di individui.

La ricerca di base suggerisce che la trigliceridemia dopo il pasto può presentare una correlazione più stretta con le particelle lipoproteiche aterogene remnant. L’idrolisi post-prandiale delle lipoproteine ricche di trigliceridi genera particelle lipoproteiche remnant di piccole dimensioni ricche di colesterolo, dal documentato effetto aterogeno; la lipolisi delle lipoproteine ricche di trigliceridi a livello della parete vasale produce acidi grassi ossidati potenzialmente tossici. Diversi anni fa è stato suggerito che l’aterosclerosi sia un fenomeno post-prandiale. Le analisi per sottogruppi del Copenhagen City Heart Study e del Women’s Health Study hanno documentato che la trigliceridemia non a digiuno rappresenta un predittore di incidenza di malattie cardiovascolari superiore rispetto alla trigliceridemia a digiuno in prevenzione primaria.

Lo studio HCS è stato quindi disegnato per stabilire se la caratterizzazione della cinetica post-prandiale dei trigliceridi possa migliorare la predizione degli eventi cardiovascolari, in aggiunta alla valutazione della tolleranza glucidica e ai fattori di rischio tradizionali.

I ricercatori hanno sviluppato un test di tolleranza ai TG e al glucosio per os al fine di ottenere misurazioni standardizzate della cinetica post-prandiale dei TG in 514 pazienti consecutivi con malattia coronarica (MC) confermata angiograficamente. Il follow-up era di 18 mesi e l'endpoint composito primario era costituito da morte per cause CV e ricoveri per cause CV, endpoint decisamente ampio che comprendeva il ricovero per sindrome coronarica acuta, l'esecuzione di una angiografia coronarica non pianificata (per la presenza di sintomi), lo scompenso cardiaco, l'ictus ischemico o il TIA, un'aritmia cardiaca tale da richiedere la rianimazione e l'impianto non pianificato di un device cardiaco. 

I risultati hanno indicato che la cinetica post-prandiale dei TG dipendeva dalla tolleranza glucidica. I pazienti con una normale tolleranza glucidica presentavano ridotti livelli di TG a digiuno (n = 126; TG medi 108 ± 42 mg/dl) e un inferiore incremento post-prandiale dei TG in termini assoluti, rispetto ai pazienti con un metabolismo glucidico patologico (n=388; livello medio dei TG a digiuno: 172 ± 157 mg/dl), mentre l'incremento medio relativo dei TG era simile in tutti i pazienti studiati.

Globalmente, il livello di TG post-prandiale non era associato con il rischio CV (p = NS). Il livello di TG a digiuno era associato con il rischio all'analisi univariata; tuttavia, dopo aggiustamento dei dati per altre variabili, questa correlazione non risultava più significativa (p = NS).

Nelle analisi per sottogruppi, né il livello post-prandiale di TG, né il livello di TG a digiuno sono risultati associati con gli eventi nei pazienti con alterata tolleranza glucidica. Nel sottogruppo dei pazienti con un normale metabolismo glucidico, tuttavia, i TG a digiuno, così come la cinetica post-prandiale dei TG (area sotto la curva e incremento relativo post-prandiale), erano associati con l'endpoint primario. Questi dati restavano predittori indipendenti di eventi nei pazienti appartenenti al terzile più elevato per valori di TG rispetto al terzile inferiore, dopo aggiustamento dei dati per le caratteristiche di base dei pazienti, per i parametri metabolici e per i fattori di rischio CV (TG a digiuno >150 mg/dl vs. < 106 mg/dl; HR, 3,10; IC al 95% compreso fra 1,06 e 9,06; p = 0,04; incremento relativo post-prandiale di TG >210% vs. < 171%; HR, 4,45; IC al 95% compreso fra 1,33 e 14,91; p = 0,02;).

La prognosi osservata nel sottogruppo con una normale tolleranza glucidica è in linea con quanto indicato in un recente documento dell'American Heart Association [Miller M. Circulation 2011], in cui si sostiene che i livelli di TG sembrano fornire un'informazione unica come biomarcatori di rischio, soprattutto se combinati con ridotti livelli di colesterolo legato alle lipoproteine ad alta densità e con elevati livelli di colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densità.

Se questo studio non ha documentato globalmente un'associazione fra il livello post-prandiale di TG e la prognosi dopo aggiustamento dei dati per i fattori di rischio noti, gli autori hanno sottolineato che è emersa tuttavia un'associazione con gli eventi CV nel sottogruppo dei pazienti con MC e normale tolleranza glucidica. Nel commentare i risultati, Laufs ha osservato che: "Sembra che la tolleranza glucidica determini la farmacocinetica dei trigliceridi."

Volendo applicare i risultati di questo studio alla pratica clinica quotidiana, vanno sottolineati alcuni aspetti: una modesta dimensione della coorte inclusa, un elevato tasso di utilizzo delle statine (95%), un endpoint ampio, che comprendeva diverse tipologie di eventi e l'utilizzo di un protocollo specifico per la valutazione della tolleranza a glucosio e trigliceridi. Nonostante tali limitazioni, va tuttavia riconosciuto che HCS è lo studio di maggiori dimensioni finora eseguito con un protocollo rigoroso di valutazione di aspetti metabolici complessi e ci ha fornito l’evidenza che la trigliceridemia a digiuno, ma ancor più la trigliceridemia post-prandiale, sono correlati con gli eventi cardiovascolari nei pazienti con malattia coronarica e normale tolleranza glucidica, mentre non predicono in maniera indipendente la prognosi cardiovascolare nei pazienti con alterazioni del metabolismo glucidico. Il prossimo passo sarà la realizzazione di studi prognostici con endpoint chiaramente pre-specificati di conferma dell’interessante correlazione osservata fra trigliceridemia post-prandiale e prognosi nel sottogruppo dei pazienti con normale tolleranza glucidica.

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