Il Prof. Marco Valgimigli, dell'Università di Ferrara, ha presentato al Congresso ESC 2011 i risultati del trial PRODIGY, in base ai quali un periodo di due anni di doppia antiaggreganzione (DAG) dopo l'impianto di uno stent medicato non è superiore rispetto a un periodo di 6 mesi per la prevenzione degli eventi cardiaci avversi [PRODIGY; NCT000611286].

Valgimigli e colleghi hanno realizzato un trial clinico multicentrico (3 centri) randomizzato, in aperto, con un disegno fattoriale per l'assegnazione dei pazienti ai gruppi, per valutare l'efficacia e la sicurezza di una DAG prolungata (fino a 2 anni) con aspirina e clopidogrel dopo l'impianto di uno stent coronarico, rispetto agli attuali regimi raccomandati di DAG (minimo di un mese dopo impianto di stent metallico e 6 mesi dopo stent medicato).

I criteri di inclusione erano: sesso maschile e femminile di età ≥18 anni, malattia coronarica con anatomia coronarica a rischio basso, intermedio o elevato, comunque suscettibile di trattamento mediante procedura coronarica interventistica (PCI) con impianto di stent. L'endpoint composito primario era costituito da morte, infarto miocardico (IM) e ictus, in un intervallo di tempo compreso fra 31 giorni e 24 mesi dalla procedura coronarica (Figura 1). L'endpoint primario di sicurezza era costituito dalle emorragie di tipo 2, 3 e 5 secondo il Bleeding Academic Research Consortium (BARC) (Tabella 1) [Mehran R et al. Circulation 2011]. 

I pazienti (n = 1970) con indicazione a una PCI elettiva, in urgenza o in emergenza sono stati inizialmente randomizzati con una proporzione 1:1:1:1 ai seguenti stent: stent a rilascio di everolimus, stent a rilascio di paclitaxel, stent a rilascio di zotarolimus, stent metallici di terza generazione con scheletro sottile. A 30 giorni, i pazienti appartenenti a ciascun gruppo per tipo di stent sono stati ulteriormente randomizzati a 6 o 24 mesi di DAG, al fine di assicurare una equa distribuzione dei diversi periodi di DAG fra i pazienti portatori dei diversi tipi di stent.

I risultati del PRODIGY hanno mostrato che il rischio cumulativo dell'endpoint primario a due anni era del 10,1% con la DAG di 24 mesi e del 10,0% con la DAG di 6 mesi (HR, 0,98; IC al 95% compreso fra 0,74 e 1,29; p = 0,91). Anche il rischio dei singoli endpoint morte, infarto miocardico, accidenti cerebrovascolari e trombosi dello stent non differiva fra i due gruppi. I pazienti trattati con la DAG a lungo termine presentavano un aumento di due volte del rischio di eventi emorragici BARC 2, 3, 5 (HR, 2,17; IC al 95% compreso fra 1,44 e 3,22; p = 0,00018). Erano aumentati nel gruppo trattato per 24 mesi anche il rischio di emorragie maggiori secondo la definizione TIMI (p=0,04) e il tasso di trasfusioni di emazie (p = 0,04).

Nei pazienti trattati con stent medicati di prima e seconda generazione, non è stato documentato alcun beneficio per la DAG di 24 mesi. In accordo con quanto sostenuto dal Prof. Valgimigli: "Se non possiamo escludere la possibilità che esista un beneficio inferiore rispetto all'atteso, il netto incremento di emorragie e trasfusioni e gli eventi clinici globali valutati al netto suggeriscono che le attuali raccomandazioni potrebbero aver sovrastimato il beneficio, rispetto al rischio, del trattamento a lungo termine con aspirina e clopidogrel."

Questi dati mettono in dubbio la validità delle raccomandazioni delle attuali linee-guida, basate su dati provenienti da registri. Come ha detto il Prof. Valgimigli, se il rischio di mobilità dovuta a eventi emorragici controbilancia il beneficio anticipato del trattamento con le tienopiridine, va presa in considerazione la sospensione precoce di tale trattamento [Duke Heart Registry; JAMA 2007]. 

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