Le linee-guida per la pratica clinica hanno lo scopo di fornire indicazioni chiare circa i trattamenti basati sull’evidenza e migliorare la qualità della cura; esse devono essere aggiornate regolarmente, in modo da recepire le indicazioni provenienti dai trial clinici randomizzati di buona qualità che vengono via via pubblicati e al fine di costituire realmente un punto di riferimento affidabile per i clinici. Ogni anno, in occasione del suo congresso annuale, la Società Europea di Cardiologia rende note diverse nuove linee-guida e/o aggiornamenti di linee-guida precedenti. In occasione del Congresso 2011, è stata pubblicata una nuova serie di linee-guida e tre linee-guida precedenti sono state aggiornate.

Arteriopatia periferica

Un consistente numero di pazienti affetti da una malattia coronarica presenta anche una malattia cerebrovascolare e/o un’arteriopatia obliterante degli arti inferiori [Steg PG et al. JAMA 2007]. La Società Europea di Cardiologia ha pubblicato per la prima volta una serie di linee-guida per la diagnosi e il trattamento dell’arteriopatia periferica, allo scopo di guidare i cardiologi nella valutazione della presenza di aterosclerosi a livello di distretti diversi da quello coronarico in pazienti cardiopatici [Tendera M et al. Eur Heart J 2011]. Una sintesi di queste linee-guida è stata presentata da Michal Tendera, dell’Università di Silesia (Katowice, Polonia) e da Victor Aboyans, dell’Ospedale Universitario Dupuytren (Limoges, Francia).

In base a quanto indicato in queste nuove linee-guida, un approccio diagnostico generale deve comprendere un’anamnesi completa che si focalizzi sui sintomi specifici per ciascun distretto vascolare, un esame obiettivo completo, e valutazioni di laboratorio dirette ad accertare la presenza dei fattori di rischio cardiovascolari maggiori. L’indice caviglia-braccio e l’ecografia vengono indicate come metodiche estremamente utili. Altre modalità diagnostiche non invasive comprendono l’angiografia mediante tomografia computerizzata e l’angiografia mediante risonanza magnetica.

L’angiografia invasiva, sebbene tradizionalmente considerata la metodica diagnostica più affidabile, viene ora indicata quasi esclusivamente per l’esecuzione di procedure interventistiche endovascolari. Le nuove linee-guida sottolineano l’importanza cruciale dell’implementazione di tutti i presidi raccomandati in prevenzione secondaria per tutti i pazienti con arteriopatia periferici (Tabella 1. Regole generali di trattamento per i pazienti con arteriopatia periferica). La maggior parte del testo delle nuove linee-guida è dedicata a indicazioni relative ai singoli distretti vascolari: malattia delle arterie carotidi extracraniche e delle arterie vertebrali, malattia del sistema arterioso degli arti superiori, malattia delle arterie mesenteriche, malattia delle arterie renali, malattia del sistema arterioso degli arti inferiori, malattia multidistrettuale. Per ciascuna di queste condizioni, le linee-guida forniscono una discussione dettagliata delle varie modalità diagnostiche e terapeutiche (terapia farmacologica, chirurgica ed endovascolare). Vengono anche evidenziate le differenze di approccio a pazienti sintomatici e asintomatici. Infine, queste linee-guida forniscono anche indicazioni circa il trattamento dei pazienti con arteriopatia multidistrettuale.

Sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST

Le linee-guida 2011 della Società Europea di Cardiologia per il trattamento delle sindromi coronariche acute (SCA) senza sopraslivellamento del tratto ST [Hamm W et al. Eur Heart J 2011] sono state presentate da Christian W. Hamm, del Kerckhoff Heart Center (Bad Nauheim, Germania). Variazioni importanti rispetto alla versione del 2007 di queste linee-guida riguardano aspetti decisivi, quali diagnosi, stratificazione del rischio, terapia farmacologica e rivascolarizzazione Tabella 2). Per la prima volta, si raccomanda che i pazienti con SCA siano ricoverati presso una unità dedicata (es. unità del dolore toracico o unità di terapia intensiva coronarica). Inoltre, per la valutazione prognostica di questi soggetti, si suggerisce l’utilizzo del punteggio CRUSADE, oltre a quello GRACE.

L’attuale versione delle linee-guida raccomanda che tutti i pazienti vengano sottoposti a un ecocardiogramma e indica in quali pazienti (quelli con bassa probabilità di malattia coronarica) si possa prendere in considerazione l’angiografia mediante tomografia computerizzata, in alternativa alla coronarografia, per escludere la presenza di aterosclerosi coronarica. Per la prima volta, delle linee-guida includono il dosaggio della troponina ad alta sensibilità: in particolare, viene fornito un nuovo protocollo rapido per l’esclusione della diagnosi di malattia coronarica utilizzando tale test (Figura 1. Protocollo rapido per l'esclusione di una SCA con la troponina ad alta sensibilità). Si raccomanda l’utilizzo di un inibitore di pompa protonica in pazienti selezionati in doppia antiaggregazione e il nuovo algoritmo di trattamento fornito include sia il prasugrel che il ticagrelor. Viene raccomandata l’anticoagulazione in tutti i pazienti con SCA, in aggiunta alla terapia antiaggregante, ma il tipo di anticoagulante va scelto accuratamente, in relazione sia al rischio ischemico che a quello emorragico e in accordo con il profilo efficacia/sicurezza di ciascun agente. Il fondaparinux resta l’anticoagulante preferito per il suo favorevole profilo efficacia/sicurezza. Quando il fondaparinux non è disponibile, viene raccomandata l’enoxaparina. L’associazione di bivalirudina e inibitore del recettore GP IIb/IIIa viene raccomandata come preferibile rispetto all’associazione di eparina non frazionata e inibitore del recettore GP IIb/IIIa nei pazienti in cui si prospetta una strategia invasiva urgente o comunque precoce, soprattutto in coloro che presentano un elevato rischio emorragico. L’algoritmo decisionale per il trattamento invasivo è stato modificato rispetto alle linee-guida del 2007 per includere la raccomandazione di una strategia invasiva precoce in pazienti selezionati.

Malattie cardiovascolari in gravidanza

Fra lo 0,2% e il 4% di tutte le gravidanze nei paesi industrializzati viene complicato dalla presenza di una malattia cardiovascolare. Tale stima è destinata ad aumentare, a causa dell’età sempre più avanzata delle gravidanze e delle efficienti metodiche chirurgiche per il trattamento delle cardiopatie congenite. Alcune delle patologie cardiovascolari che si possono riscontrare in gravidanza sono: ipertensione arteriosa, nel 6%-8% delle gravidanze e con complicanze gravi rare; cardiopatie congenite, causa del 75%-82% delle complicanze cardiache nel mondo Occidentale e solo del 9%-19% delle complicanze cardiache al di fuori di Europa e Nord America; valvulopatie, presenti in solo il 15% dei casi nei Paesi industrializzati, ma dominanti nei Paesi in via di sviluppo (la stenosi mitralica è la valvulopatia più frequente); malattia coronarica, rara, ma in aumento; cardiomiopatie, rare, ma potenziale causa di complicanze gravi e con un’ampia variabilità fra i diversi Paesi.

Vera Regitz-Zagrosek, del Deutsches Herzzentrum Berlin (Berlino, Germania), ha fornito una rassegna delle linee-guida ESC per la gestione delle malattie cardiovascolari in gravidanza, che per la prima volta comprendono l’indicazione dei gradi delle raccomandazioni [Regitz-Zagrosek V et al. Eur Heart J 2011]. Sono state formulate nuove raccomandazioni in queste linee-guida circa i test genetici, che vanno eseguiti se si sospetta una cardiomiopatia o una canalopatia, se sono affetti altri membri della famiglia o in presenza di dimorfismi o di altre anomalie congenite. Le linee-guida si occupano della diagnosi materna (compresi i test che possono essere modificati dallo stato di gravidanza e le dosi di raggi per le procedure che possono essere necessarie per la diagnosi), della valutazione fetale (mediante ecografia e profilo biofisico), di interventi sulla madre (procedure coronariche interventistiche e cardiochirurgia), endocardite infettiva, contraccezione e interruzione della gravidanza e fecondazione artificiale. Sono state formulate raccomandazioni chiare ed estensive sul timing e le modalità del parto, raccomandazioni generali sulla stima del rischio e sulle condizioni di alto rischio, nonché sulle controindicazioni alla gravidanza. I messaggi essenziali sono sintetizzati nella Tabella 3.

Dislipidemia

Željko Reiner, della Università di Zagabria (Croazia) e Alberico L. Catapano, della Università di Milano, hanno presentato al Congresso ESC 2011 le linee-guida ESC/EAS 2011 per il trattamento della dislipidemia.

LLe variazioni dei livelli plasmatici di lipoproteine, isolatamente o in associazione con altri fattori di rischio cardiovascolari, possono influire sullo sviluppo dell’aterosclerosi; di conseguenza, un trattamento ottimizzato della dislipidemia costituisce una parte integrante essenziale della prevenzione per le malattie cardiovascolari. In queste linee-guida, la prevenzione e il trattamento della dislipidemia vengono considerate nell’ambito del più ampio capitolo della prevenzione delle malattie cardiovascolari. Viene posto l’accento, non sul colesterolo totale, quanto sui livelli di colesterolo LDL (colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densità), con un nuovo target di LDL a < 70 mg/dl per le categorie di pazienti a rischio più elevato. Si introduce inoltre il concetto di ridotti livelli di colesterolo HDL (colesterolo legato alle liporproteine ad alta densità) come fattore di rischio importante. Il rischio viene valutato in termini relativi, piuttosto che con il più comune approccio dicotomico (Figura 2. Strategie di intervento come funzione del rischio cardiovascolare globale e dei livelli di colesterolo LDL); di conseguenza, l'entità e il timing di intervento e i livelli target (Tabella 4) sono correlati a una particolare combinazione di punteggio di rischio cardiovascolare e livelli di LDL. Viene sottolineata l’importanza delle modificazioni dello stile di vita, componente principe di questo approccio a tutti i livelli, così come delle strategie per favorire l’aderenza alla terapia prescritta. Le linee-guida forniscono anche raccomandazioni specifiche per popolazioni di pazienti selezionate, come donne, anziani e diabetici.

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