Bypass e riparazione valvolare mitralica in pazienti con IM moderata-severa: osservazioni dallo studio STICH
La riparazione della valvola mitrale (VM) durante intervento di bypass aortocoronarico (BPAC) può essere associata con un miglioramento della sopravvivenza rispetto al solo BPAC nei pazienti con una ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro (FEVS) e una insufficienza mitralica (IM) da moderata a grave: queste sono le conclusioni dei nuovi risultati del trial Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH; NCT00023595).
Marek A. Deja, dell'Università di Silesia (Katowice, Polonia), ha presentato i dati di una sottoanalisi del trial STICH relativa ai pazienti con IM.
Nel trial STICH, 1212 pazienti con FEVS. < 35% candidati all'intervento di BPAC sono stati randomizzati a BPAC (n = 610) oppure alla sola terapia medica (n = 602). Nell'analisi primaria, non sono state rilevate differenze riguardo la mortalità globale fra l'intervento di BPAC e la sola terapia medica (36% vs. 41%; HR 0,86; IC al 95% fra 0,72 e 1,04; p = 0,12). Se il risultato primario era neutro, tuttavia il BPAC è risultato associato con riduzioni di alcuni endpoint secondari, compresi la morte per cause cardiovascolari (CV) (28% vs. 33%; HR 0,81; IC al 95% fra 0,66 e 1,00; p = 0,05) e un endpoint composito costituito da mortalità globale e ricoveri per motivi CV (58% vs. 68%; HR 0,74; IC al 95% fra 0,64 e 0,85; p < 0,001) [Velazquez EJ et al. New Engl J Med 2011].
Di base, una IM era presente nel 64% dei pazienti e veniva classificata come lieve, moderata e severa nel 46%, 15% e 3% dei 1212 pazienti randomizzati in totale nello STICH, rispettivamente; tali percentuali sottolineano l'elevata prevalenza di una IM nei candidati al BPAC. La decisione di trattare o meno l'IM era lasciata al chirurgo. Nella presente analisi, i ricercatori hanno esaminato la correlazione fra la gravità della IM e la sopravvivenza e hanno messo a confronto la prognosi dei pazienti con IM moderata-severa sottoposti a riparazione mitralica con la prognosi dei medesimi pazienti non trattati con riparazione mitralica.
Fra i pazienti randomizzati alla terapia medica, la mortalità è risultata progressivamente più elevata in rapporto alla gravità della IM (30% con IM assente o trascurabile, 47% con IM lieve, 55% con IM moderata-severa). Rispetto ai pazienti con IM assente o trascurabile, i soggetti con IM moderata o severa avevano un rischio quasi doppio di morte per tutte le cause (HR 1,97; IC al 95% fra 1,37 e 2,83)
Al follow-up di 6 anni, il BPAC è risultato non associato con una riduzione della mortalità rispetto alla sola terapia farmacologica nei pazienti con IM assente o trascurabile (28% vs. 30%; HR 0,87; IC al 95% fra 0,61 e 1,24); tuttavia, il BPAC era associato con una riduzione del rischio di morte nei pazienti con IM lieve (31% vs. 47%; HR 0,64; IC al 95% fra 0,48 e 0,85).
Nel piccolo sottogruppo dei pazienti con IM moderata o severa (n = 195), non è stato riscontrato un vantaggio di sopravvivenza con il BPAC rispetto alla sola terapia medica (HR 0,86; IC al 95% fra 0,57 e 1,29), né con il BPAC e la riparazione della mitrale (HR 1,13, IC al 95% fra 0,69 e 1,86). Tuttavia, dopo aggiustamento dei dati per variabili prognostiche di base, la combinazione di BPAC e riparazione della VM è risultata associata con un ridotto HR di mortalità rispetto al solo BPAC (HR 0,45; IC al 95% fra 0,23 e 0,90) e con un trend verso una riduzione della mortalità rispetto alla sola terapia medica (HR 0,66; IC al 95% fra 0,40 e 1,11).
Gli autori concludono che, in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra grave e IM lieve, il solo BPAC migliora la sopravvivenza, mentre in pazienti con IM moderata-severa, l'aggiunta della riparazione valvolare mitralica al BPAC tende a ridurre il rischio perioperatorio e ad aumentare la sopravvivenza rispetto al solo BPAC o alla sola terapia farmacologica.
Seppure decisamente interessanti, i risultati di questa sottoanalisi su un sottogruppo di dimensioni ridotte vanno interpretati con cautela. Le limitazioni comprendono la valutazione non centralizzata della IM, l'assegnazione non randomizzata al trattamento e importanti differenze basali fra i soggetti con IM moderata-severa e quelli senza. Studi clinici randomizzati di maggiori dimensioni forniranno più forti evidenze per guidare il trattamento in questi pazienti.
Nelle attuali linee-guida della Società Europea di Cardiologia, la riparazione della VM per i pazienti con una indicazione primaria al BPAC costituisce una raccomandazione di classe I per i soggetti con IM grave e FEVS < 30%, e una raccomandazione di classe IIa per i soggetti con una IM moderata.
