La trombosi dello stent resta un'importante preoccupazione dopo la rivascolarizzazione percutanea di pazienti con coronaropatia ostruttiva. Antonio Colombo, dell'Istituto San Raffaele di Milano, ha descritto nuove possibilità per migliorare la sicurezza dell'impianto di stent coronarico.

Doppia antiaggregazione

La trombosi dello stent è associata con diversi fattori di rischio, fra cui una terapia antiaggregante inadeguata e una scarsa risposta terapeutica agli antiaggreganti. Nei 21.009 pazienti trattati con uno stent metallico o con uno stent medicato nel Dutch Stent Thrombosis Registry, 437 (2,1%) hanno presentato una trombosi della stent certa [van Werkum JW et al. J Am Coll Cardiol 2009]. Questo numero comprendeva 140 casi di trombosi acuta dello stent, 180 casi di trombosi subacuta, 58 eventi tardivi e 59 eventi molto tardivi. Il più forte predittore di trombosi dello stent era una terapia antiaggregante inadeguata, definita come meno di 30 giorni di assunzione del clopidogrel dopo l'impianto di stent (HR 36,5; IC al 95% fra 8,0 e 167,8; p < 0,001).

Anche una scarsa risposta al clopidogrel aumentava il rischio di trombosi precoce dello stent. All'incirca il 15%-20% dei pazienti non risponde in maniera ottimale al clopidogrel, ha sostenuto Antonio Colombo, e il 3%-5% non risponde affatto [Mega JL et al. N Engl J Med 2009]. In alcuni pazienti, polimorfismi genetici associati con il metabolismo del clopidogrel comportano una scarsa risposta terapeutica al clopidogrel. Rispetto ai pazienti con l'allele CYP2C19*1/*1, quelli con l'allele CYP2C19*2*2 hanno una probabilità significativamente superiore di presentare una trombosi dello stent nonostante trattamento con clopidogrel (p = 0,002) [Sibbing D et al. Eur Heart J 2009; Mega JL et al. N Engl J Med 2009].

Un test genetico rapido può essere di aiuto per identificare i pazienti che presentano una inadeguata risposta al clopidogrel. Per i pazienti portatori di un polimorfismo genetico associato con una ridotta risposta al clopidogrel, agenti antiaggreganti quali prasugrel e ticagrelor assicurano modalità alternative di tromboprofilassi. Per evitare del tutto problemi legati a una eventuale risposta ridotta al clopidogrel, un approccio alternativo comprende l'utilizzo preferenziale di prasugrel o ticagrelor in tutti i pazienti che hanno bisogno di terapia antiaggregante.

Stent di nuova generazione

Anche alcune caratteristiche degli stent di per sé sono state correlate con un incremento del rischio di trombosi. Nel Dutch Stent Thrombosis Registry, fattori associati con la trombosi comprendevano dimensioni inferiori a quelle ottimali (HR 13,4; IC al 95% fra 5,3 e 34,0; p < 0,0001) e dissezione (HR 2,88; IC al 95% fra 1,7 e 5,0; p = 0,0002). Gli stent a rilascio farmacologico di seconda generazione hanno caratteristiche, quali una struttura sottile, polimeri sottili e polimeri bioassorbibili, disegnati per ridurre il rischio di restenosi e trombosi dello stent.

Il trial RESOLUTE All Comers (AC) ha valutato lo stent a rilascio di zotarolimus, che utilizza la medesima base e la medesima copertura farmacologica dello stent a rilascio di everolimus, ma con un polimero differente, che consente un rilascio protratto di zotarolimus [Silber S et al. Lancet 2011]. Il rischio cumulativo di trombosi certa o probabile dello stent a 2 anni era sovrapponibile fra il gruppo con stent a rilascio di everolimus e il gruppo con stent a rilascio di zotarolimus (1,0% vs 1,9%; p = 0,07; Figura 1. RESOLUTE All Comers Trial: endpoint di sicurezza a 2 anni). Solo 3 pazienti in ciascun gruppo (0,3%) avevano una trombosi dello stent molto tardiva (>1 anno). I pazienti dei due gruppi avevano la medesima probabilità di presentare l'endpoint composito di trombosi dello stent certa o probabile e di morte per qualunque causa a due anni (4,8% vs 4,6%; p = 0,89).

"La trombosi tardiva dello stent è stata quasi debellata", ha sostenuto Antonio Colombo. "È auspicabile che la trombosi tardiva e molto tardiva risultino ridotte dagli stent di nuova generazione e probabilmente dagli stent bioassorbibili", ha concluso.

Se la trombosi tardiva è infrequente, resta comunque una preoccupazione importante nei pazienti portatori di stent coronarici. L'associazione di agenti antiaggreganti più potenti e con una minore variabilità di effetto interindividuale con stent di nuova generazione dà la speranza di una riduzione futura dei tassi di trombosi dello stent. La durata ottimale della doppia antiaggregazione resta tuttavia una questione aperta, soprattutto nel contesto di stent di nuova generazione e bioassorbibili.