Il trial Immediate Risk Stratification Improves Survival (IRIS) ha messo a confronto sicurezza ed efficacia di un impianto precoce di defibrillatore (implantable cardiac defibrillator [ICD]) con la sola terapia medica in 898 pazienti ad alto rischio di morte cardiaca improvvisa (MIC) post-infarto miocardico (IM). L'analisi primaria dello studio IRIS ha documentato un tasso significativamente inferiore di decessi da MCI nel gruppo assegnato all'ICD rispetto alla sola terapia medica (27 vs 60 morti; p = 0,049). Tuttavia, tale dato è risultato controbilanciato da un incremento delle morti non-MCI (68 vs 39 morti; p = 0,001), con un effetto globale neutro sulla mortalità totale a 72 mesi (HR, 1,04; p = 0,76) [Steinbeck G et al. New Engl J Med 2009].

Gerhard Steinbeck, della Università di Monaco (Monaco, Germania), ha presentato i risultati di un'analisi post-hoc esplorativa del trial IRIS, condotta al fine di chiarire predittori e meccanismi che contribuiscono all'incremento dei decessi non-MCI nei pazienti sottoposti a impianto precoce di ICD.

Nella presente analisi, i ricercatori hanno applicato differenti metodiche statistiche per esaminare il rischio di mortalità giorno per giorno nel corso del tempo. Hanno così documentato che l'utilizzo dell'ICD ha ridotto il rischio di MCI, ma solo nei primi due anni dopo l'impianto. Per contro, l'utilizzo dell'ICD è risultato associato con un rapido incremento del rischio di morte non-MCI dopo l'impianto, soprattutto al follow-up di tre anni.

All'analisi multivariata, il pattern del rischio di mortalità è risultato sovrapponibile nei 30 sottogruppi individuati, con un'associazione fra impianto precoce di ICD da una parte e riduzione del rischio di MCI + incremento del rischio di morte non-MCI dall'altra in ciascun sottogruppo, eccetto che per un piccolo gruppo di 91 pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento ST non sottoposti a riperfusione (p per l'interazione < 0,001). Saranno necessari ulteriori dati prospettici per meglio comprendere tale osservazione in un piccolo sottogruppo di soggetti le cui caratteristiche potrebbero differire da quelle della coorte generale dello studio.

Indipendentemente dall'utilizzo dell'ICD, 5 fattori hanno predetto la mortalità totale: età avanzata (HR, 1,49; p < 0,001), malattia del tronco comune o tre vasi (HR, 1,48; p = 0,004), QRS ≥120 ms (HR, 1,60; p = 0,001), scompenso cardiaco in classe funzionale New York Heart Association 3 o 4 (HR, 2,00; p < 0,001) e frazione di eiezione < 35% (HR, 2,18; p < 0,001). Per contro, l'utilizzo di un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina o di un antagonista recettoriale dell'angiotensina (HR, 0,56; p = 0,003) e la somministrazione di clopidogrel (HR, 0,64; p = 0,001) si associavano con una riduzione del rischio di morte. 

La stimolazione ventricolare destra era associata con un aumento della mortalità totale (HR, 2,1; p < 0,001), in rapporto a un aumento della morte non-MCI (HR, 3,8; p < 0,001). I periodi di shock appropriati o inappropriati sono risultati associati con un rischio di mortalità totale particolarmente elevato (HR, 4,7; p < 0,001) in rapporto a un incremento di morte non-MCI (HR, 9,9; p < 0,001). 

Le attuali linee-guida per la prevenzione primaria escludono l'impianto di un ICD nei pazienti nei primi 40 giorni dopo un IM. Tuttavia, questa restrizione esclude una popolazione vulnerabile, visto che la MCI è significativamente più alta immediatamente dopo un IM, soprattutto nei pazienti con una frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta.

Christophe Leclercq, dell'Ospedale Universitario di Rennes (Rennes, Francia), in qualità di discussant ha concluso che questa nuova analisi del trial IRIS non ha risposto alla domanda se l'ICD abbia fallito nel ridurre la ridurre la mortalità totale precocemente dopo un IM. A suo parere, non esiste dunque evidenza che supporti alcuna variazione delle attuali linee-guida circa l'impianto dell'ICD.