I pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 hanno una probabilità di sviluppare una malattia cardiovascolare (MCV) dalle due alle quattro volte superiore rispetto ai soggetti non diabetici [World Heart Federation]. Jaakko Tuomilehto, della Danube-University Krems (Krems, Austria), ha tenuto una relazione circa l'importanza della prevenzione del diabete nella prevenzione delle MCV e circa l'efficacia dei programmi di modificazione dei fattori di rischio.

Il maggior rischio per la salute nel diabete di tipo 2 non diagnosticato è rappresentato dall'incremento del rischio di MCV, soprattutto della cardiopatia ischemica correlata all'aterosclerosi coronarica (malattia macrovascolare) [Waugh N et al. Health Technol Assess 2007]. Anche un'alterata tolleranza glucidica si associa con un aumento della mortalità per cardiopatia ischemica [Eriksson KF, Lindgarde F. Diabetologia 1998]. Gli eventi cardiovascolari (CV) spiegano all'incirca l'80% dei decessi nei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 [Nelson SE. Curr Med Res Opin 2011], e le alterazioni del metabolismo glucidico sono due volte più frequenti nei pazienti con una malattia coronarica rispetto alla popolazione generale [Bartnik M et al. Heart 2007].

Prevalenza del diabete

La prevalenza e i costi del diabete di tipo 2 sono in aumento in tutto il mondo [Nelson SE. Curr Med Res Opin 2011]. Nell'ultimo decennio, negli Stati Uniti, l'incidenza di un diabete mellito di nuova diagnosi negli adulti è all'incirca raddoppiata, da un tasso di 4,8/1000 nel 1997 a un tasso di 9,1/1000 nel 2007 [MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008]. Globalmente, si stima che nell'anno 2000 il 2,8% della popolazione (171 milioni di persone) aveva il diabete; ci si aspetta che tale numero salga al 4,4% (366 milioni di persone) entro il 2030 [Wild S et al. Diabetes Care 2004; Nelson SE. Curr Med Res Opin 2011].

Ruolo chiave della prevenzione

La prevalenza del diabete di tipo 2 è in aumento soprattutto a causa dell'aumento della prevalenza di stili di vita sedentari e obesità [Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001]. L'Organizzazione Mondiale della Sanità indica che i più significativi fattori di rischio modificabili per il diabete di tipo 2 stanno diventando il sovrappeso e l'obesità [World Heart Federation].

Lo studio Finnish Diabetes Prevention Study, durato 3 anni, è stato il primo trial randomizzato e controllato a dimostrare che il diabete mellito di tipo 2 si può prevenire con provvedimenti di intervento sullo stile di vita [Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001]. Questo studio ha randomizzato 522 soggetti di età media, sovrappeso e con un'alterata tolleranza glucidica, al trattamento tradizionale, oppure a un provvedimento di intervento intensivo per la modificazione dello stile di vita. Il gruppo di controllo è stato trattato con una dieta generica, raccomandazioni circa l'importanza dell'attività fisica di base e una visita medica annuale. I soggetti assegnati al gruppo di intervento hanno ricevuto in più una consulenza dietologica individualizzata da parte di un nutrizionista; inoltre, è stato offerto loro un programma organizzato di attività fisica di resistenza, insieme con la raccomandazione di incrementare l'attività fisica quotidiana. 

Nel gruppo di intervento, rispetto al gruppo di controllo, sono stati osservati diversi cambiamenti di parametri clinici e metabolici. La riduzione media del peso corporeo è stata di 4,2 +/- 5,1 kg a un anno e di 3,5 ± 5,5 kg a 3 anni (p < 0,0001), rispetto al gruppo di controllo. A un anno, sono stati documentati miglioramenti significativi della glicemia a digiuno (-0,2 vs. 0,0 mmol/l), della glicemia a 2 ore dal pasto (-0,9 vs. -0,3 mmol/l) e dell'HbA_1C (-0,1 vs. 0,1%). Durante i primi 3 anni dello studio, 22 (9%) pazienti del gruppo di intervento e 51 (20%) del gruppo di controllo hanno sviluppato un diabete (p = 0,0001), il che significa una riduzione del rischio relativo di sviluppare diabete del 58% [Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001].

Molti altri trial hanno mostrato che modificazioni dello stile di vita e trattamenti farmacologici possono ridurre la proporzione di soggetti che presentano un'alterata tolleranza glucidica e che sono altrimenti destinati a sviluppare il diabete [Waugh N et al. Health Technol Assess 2007]. Nel Diabetes Prevention Program, modificazioni dello stile di vita hanno ridotto l'incidenza di diabete del 58% (IC al 95% fra 48% e 66%) e la metformina ha ridotto l'incidenza di diabete del 31% (IC al 95% fra 17% e 43%) rispetto al placebo in pazienti a rischio caratterizzati da elevate concentrazioni di glicemia a digiuno e dopo carico orale di glucosio [Knowler WC et al. N Engl J Med 2002]. Utilizzando provvedimenti di intervento sullo stile di vita, il trial olandese SLIM ha documentato una riduzione del rischio di diabete pari al 58%; lo studio EDIPS Newcastle-UK ha ottenuto una percentuale si riduzione del 55%; lo studio cinese Da Qing del 43%; lo studio indiano IDPP del 28,5% (Figura 1).

Tuomilehto ha sottolineato che una programma di intervento precoce in presenza di iperglicemia ha effetti positivi che persistono anche a lungo termine, dopo la fine del provvedimento di intervento stesso. Lindstrom et al. [Lindstrom J et al. Lancet 2006] hanno dimostrato che le favorevoli modificazioni dello stile di vita ottenute nei soggetti assegnati al gruppo di intervento persistevano dopo la fine del provvedimento stesso, e i tassi di incidenza corrispondenti al follow-up post-intervento erano pari a 4,6 e 7,2 (p = 0,0401), con una riduzione del 36% del rischio relativo. Similmente, non è stata rilevata una mortalità in eccesso negli uomini con intolleranza glucidica assegnati al provvedimento di intervento (dieta ed esercizio fisico) nel Malmö Preventive Trial [Eriksson KF, Lindgarde F. Diabetologia 1998].

Screening e applicazione pratica 

La diagnosi precoce di diabete potrebbe portare all'implementazione di misure volte a ridurre il rischio di cardiopatia [Waugh N et al. Health Technol Assess 2007]. La gestione di una intolleranza glucidica meno grave può essere più complessa, in parte perché il rischio di MCV può essere ridotto con un trattamento diretto a ridurre i livelli di colesterolo e di pressione arteriosa, e in parte perché alcuni casi di diabete possono essere prevenuti.

È stato sviluppato il Diabetes Risk Score per identificare gli individui a rischio di diabete senza test di laboratorio. Si tratta di un sistema semplice, rapido e non costoso, che consente di identificare in maniera affidabile i soggetti ad alto rischio di diabete [Lindstrom J, Tuomilehto J. Diabetes Care 2003]. Una recente rassegna sistematica e uno studio di valutazione economica sullo screening del diabete mellito di tipo 2 hanno portato argomentazioni a sostegno di uno screening anche per l'intolleranza glucidica, allo scopo di prevenire la successiva comparsa di diabete e di ridurre le MCV [Waugh N et al. Health Technol Assess 2007].

Il Cardiovascular Health Study ha valutato le correlazioni fra fattori di rischio legati allo stile di vita e diabete mellito di nuova comparsa in adulti anziani e ha dimostrato che anche tardi nel corso della vita, la combinazione di diversi fattori di basso rischio nello stile di vita si associano con una incidenza marcatamente ridotta di diabete mellito di nuova comparsa [Mozaffarian D et al. Arch Intern Med 2009]. Lo scorso anno, una rassegna sistematica circa modificazioni dello stile di vita e ridotta tolleranza glucidica nella prevenzione del diabete di tipo 2 ha documentato che l'utilizzo intensivo di provvedimenti di intervento sullo stile di vita non farmacologici (comprendenti modificazioni del regime dietetico e livello di attività fisica) dimezzava il rischio di diabete [Thomas GN et al. Curr Diabetes Rev 2010].

Gli autori hanno sottolineato che la modificazione dello stile di vita costituisce un'arma utile nell'arsenale dei mezzi disponibili per la prevenzione dell'insorgenza del diabete mellito di tipo 2. Tuomilehto ha concluso che la prevenzione delle malattie cardiovascolari nel diabete comincia con la prevenzione del diabete.