I pazienti con fibrillazione atriale (FA) e disfunzione renale moderata presentano un rischio di ictus e di emorragie superiore rispetto ai pazienti con funzione renale conservata; in questo gruppo di soggetti, il rivaroxaban a dose ridotta si è dimostrato efficace quanto il warfarin, stando ai dati del trial Rivaroxaban Once-Daily Oral Direct Factor Xa Inhibitor Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET-AF; NCT00403767).

Keith A.A. Fox, della Università di Edimburgo (Edimburgo, Regno Unito), ha presentato al Congresso ESC 2011 i risultati del sottostudio prespecificato ROCKET-AF, relativo ai soggetti con insufficienza renale.

Il trial ROCKET-AF ha messo a confronto efficacia e sicurezza di rivaroxaban alla dose di 20 mg/die (15 mg per i pazienti con una clearance della creatinina di 30-49 ml/min) con warfarin a dose standard aggiustata in base a INR (International Normalization Ratio) in 14.264 pazienti con fibrillazione atriale (FA) e un fattore di rischio ulteriore per ictus. Nell'analisi dello studio principale, il rivaroxaban è risultato non inferiore rispetto al warfarin riguardo la riduzione del rischio di ictus o embolie sistemiche (1,71% vs. 2,16% per anno; HR, 0,79; IC al 95% fra 0,66 e 0,96; p < 0,001 per la non inferiorità) [Patel M et al. N Engl J Med 2011]. Va sottolineato che un'analisi intention-to-treat su tutti gli eventi registrati fra la randomizzazione e la fine dello studio non ha documentato differenze statisticamente significative fra i due gruppi di trattamento (2,1% vs. 2,4%; p = 0,12 per superiorità).

Il rivaroxaban viene metabolizzato prevalentemente dal fegato, ma un terzo del farmaco viene filtrato a livello renale e viene eliminato inalterato nelle urine. Il sottostudio qui presentato ha valutato i 2950 pazienti di una coorte prespecificata costituita dai soggetti che avevano una clearance della creatinina compresa fra 30 e 49 ml/min ed erano in trattamento con una dose ridotta di rivaroxaban (15 mg/die) versus warfarin con un INR target compreso fra 2,0 e 3,0.

Rispetto ai pazienti con una funzione renale normale, i soggetti del sottostudio con disfunzione renale erano più anziani, avevano un punteggio di rischio CHADS2 superiore e avevano una maggiore probabilità di avere ictus o embolie sistemiche in anamnesi. I pazienti con una funzione renale alterata presentavano tassi più elevati di ictus ed emorragie rispetto ai pazienti con funzione renale conservata, indipendentemente dal trattamento in studio.

Non è emersa alcuna evidenza di una interazione statistica fra funzione renale ed effetto del rivaroxaban sull'endpoint primario di efficacia (p per l'interazione = 0,45), né sull'endpoint di sicurezza (p per l'interazione = 0,76; Tabella 1). Fra i soggetti con disfunzione renale moderata, quelli randomizzati a rivaroxaban, rispetto a coloro che assumevano il warfarin, hanno presentato tassi annualizzati di ictus ed embolie sistemiche pari al 2,32% e al 2,77%, rispettivamente (HR, 0,84; IC al 95% compreso fra 0,57 e 1,23). Per l'endpoint primario di sicurezza, costituito dalle emorragie non maggiori clinicamente rilevanti, i tassi corrispondenti erano 17,8% e 18,3% (HR, 0,98; IC al 95% fra 0,84 e 1,14).

Le emorragie fatali erano ridotte con il rivaroxaban rispetto al warfarin, sia nei pazienti con disfunzione renale moderata (0,28% vs. 0,74%; HR, 0,39; IC 95% fra 0,15 e 0,99) che in quelli con una funzione renale normale o lievemente alterata (0,23% vs. 0,43%; HR, 0,55; IC 95% fra 0,32 e 0,93), in assenza di alcuna evidenza di eterogeneità statistica (p per l'interazione = 0,53). Il tasso di emorragie endocraniche nei gruppi in rivaroxaban versus warfarin per i pazienti con disfunzione renale era di 0,71 versus 0,88% (HR, 0,81; IC 95% fra 0,41 e 1,60) e in quelli con funzione renale normale era di 0,44% versus 0,71% (HR, 0,62; IC 95% fra 0,42 e 0,92). Nonostante la differenza numerica degli hazard ratio, il test statistico per l'interazione non era significativo (p = 0,51), in parte per il ridotto numero assoluto di eventi nel primo gruppo. Le emorragie gastrointestinali erano più frequenti nel gruppo in rivaroxaban rispetto a quello in warfarin, sia per i pazienti con disfunzione renale (2,88% vs. 1,77%; p = 0,02) che nei soggetti con una funzione renale conservata (1,79% vs. 1,12%; p = 0,0002).

In conclusione, i dati del sottostudio ROCKET-AF sono sovrapponibili ai risultati del trial principale. Nei pazienti con una disfunzione renale moderata, il rivaroxaban a dose ridotta ha preservato il beneficio del warfarin in termini di prevenzione di ictus ed embolie sistemiche e ha comportato tassi inferiori degli endpoint considerati rispetto al warfarin. I tassi di emorragie ed eventi avversi con il rivaroxaban a dose ridotta rispetto al warfarin erano simili, con meno emorragie fatali nel gruppo in rivaroxaban.

L'astract originale della presentazione

Lettura consigliata: Fox KAA et al. Eur Heart J 2011.